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Materielle Anspruchsprüfung in der sozialen Pflegeversicherung



A. Einführung

Die Regelungen zur sozialen Pflegeversicherung sind im SGB XI enthalten. Dieses trat am 1. Januar 1995 in Kraft. Die soziale Pflegeversicherung, welche sich mit der Pflegebedürftigkeit beschäftigt gewann erst in den 70er Jahren an Bedeutung innerhalb der Öffentlichkeit. Dem lag die ansteigende Lebenserwartung wie auch die verändernde Familienstruktur zugrunde. Ein weiterer Grund für das Entstehen der sozialen Pflegeversicherung ist darin zu sehen, dass die gesetzlichen Renten nicht die Kosten einer stationären Pflege abdecken kann. mit der Folge, dass die Pflegebedürftigkeit zu erheblichen, finanziellen Einbußen bei der Familie geführt hat.

B. Versicherter Personenkreis

Anders als in den übrigen Sozialversicherungszweigen, sind in der sozialen Pflegeversicherung nicht nur die gesetzlich pflicht- oder freiwillig in der gesetzl. KV versicherte erfasst, sondern es sind gem. § 1 Abs. 2 SGB XI auch Versicherte aus der privaten Krankenversicherung in die Pflegeversicherung mit erfasst. Hieraus lässt sich folgender Grundsatz ableiten:" Die Pflegversicherung folgt der Krankenversicherung." Eine Aufzählung der einzelnen Pflichtversicherten enthält § 20 SGB XI. Für private Versicherte einer privaten Krankenversicherung gilt für die Versicherungspflicht die Regelung des § 23 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 und 3 SGB XI. Jene Personen sind zwar nicht gesetzlich pflegeversichert, dennoch sind diese gesetzlich verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Um einen solchen Vertrag abzuschließen, war es erforderlich, die privaten Krankenversicherungen zum Abschluss solcher Verträge zu verpflichten. Demzufolge unterliegen die privaten Krankenversicherungen einem Kontrahierungszwang nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI.

C. Versicherungsfall

Aufgrund der oben gemachten Ausführungen kann grundsätzlich eine Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung angenommen werden. Mit der f0oge, dass im 2. Schritt zu überlegen ist, ob der Versicherte einen Versicherungsfall i.S.d. sozialen Pflegeversicherung erlitten hat. Hierbei ist darauf abzustellen, inwieweit eine Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI vorliegt. Demnach ist eine Person dann pflegebedürftig, wenn diese aufgrund einer körperlichen, geistigen bzw. seelischen Krankheit oder Behinderung für die normalen und immer wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Hilfe in erheblichen oder höheren Maß angewiesen sind. Die rechtlichen Grundlagen der einzelnen Kriterien werden in der folgenden Tabelle zusammenfassend dargestellt:

Kriteriumrechtliche Grundlage
Krankheit und Behinderung § 14 Abs. 2 SGB XI
Dauerhaftigkeit der Hilfsbedürftigkeit (mind. sechs Monate) keine
Verrichtungen des tägl. Lebens § 14 Abs. 4 SGB XI
erhebliches oder erhöhtes Maß der Hilfsbedürftigkeit § 15 SGB XI, § 15 Abs. 1 -3 SGB XI Einteilung der pflegebedürftigen Personen nach Pflegestufen, abhängig von Häufigkeit der Hilfe und der hierfür erforderlichen Zeit
Hilfe § 14 Abs. 3 SGB XI

Das Bestehen einer Pflegebedürftigkeit und welche Pflegestufe vorliegt unterliegt der Prüfung durch den MDK. Das Resultat dieser Prüfung ist gem. § 8 Abs. 6 SGB XI der Pflegekasse mitzuteilen. Die Pflegekasse erlässt daraufhin eine verwaltungsrechtliche Entscheidung. Dieses ist dem Antragsteller gem. § 18 Abs. 3 S. 2 SGB XI spätestens nach 5 Wochen schriftlich mitzuteilen.

D. Leistungen

Liegen die oben genannten Voraussetzungen vor, so ist im Folgenden zu klären, welche Leistungen bei Pflegebedürftigkeit im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung möglich sind. Grundsätzlich sind dies alle Leistungen, welche die Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. beseitigen. Ebenso soll durch die soziale Pflegeversicherung auch die Belastung der häuslichen Pflege für die Angehörigen gemindert werden.
Demnach umfassen die Leistungen nicht nur solche gegenüber den Pflegebedürftigen, sondern auch solche gegenüber den privaten Pflegenden. Zudem wird hierdurch das Ziel verfolgt, dass die Pflegebedürftigen ein nahezu eigenständiges und selbstbestimmendes Leben führen können, welches der Würde des Menschen gem. § 2 Abs. 1 S. 1 SGB XI genügt. Hierbei steht es den Betroffenen frei zwischen den verschiedenen Einrichtungen und Leistungen der unterschiedlichen Leistungserbringer zu wählen. Eine Überblick über die Leistungen enthält § 21 a SGB I wie auch § 28 SGB XI. Die hierfür notwendigen Anspruchsgrundlagen enthalten die §§ 36 ff. SGB XI. Dabei bildet die gesetzliche Pflegeversicherung lediglich eine Grundabsicherung. Hierbei bemisst sich die Höhe der Leistung nach der Pflegestufe des Versicherten. Wird diese Grenze überstiegen, d.h. der erforderliche Bedarf des Versicherten übersteigt die Leistungen der Pflegeversicherung, so ist dies durch individuelle bzw. Sozialhilfe abzusichern. Für spezielle Sachverhalt enthalten die § 36 Abs. 3, § 43 Abs. 3 SGB XI Härtefallbestimmungen.

Neben diesen Grundregeln für die Leistungserbringung, ist es gem. § 19 S. 1 SGB IV i.V.m. § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI erforderlich einen Antrag zu stellen und die Vorversicherungszeit gem. 33 Abs. 2 S. 1 Nr. 6 SGB XI um eine Leistung zu erhalten. Die Vorversicherungszeit beträgt entweder zwei Jahre bzw. familienversichert innerhalb der letzten zehn Jahre.

Mehr zum Recht der sozialen Pflegeversicherung ist in Kokemooor Sozialrecht: S. 100 ff. zu finden.


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